מה הסיבה להגשת התביעה?
פרט את הסיבה להגשת התביעה, תאר את השינוי במצבך התפקודי (ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול
בהפרשות) והקוגניטיבי (צורך בהשגחה למניעת סכנה בשל בעיות קוגניטיביות). פרט מהי העזרה לה אתה
זקוק בבית.
הגשת תביעה לפני אשפוז או במהלך אשפוז
פרטים על בן/בת זוג
האם מתגוררים אנשים נוספים עם התובע?
בן/בת משפחה או אפוטרופוס – להשלמת מידע ולתיאום ביקור בית של מעריך תלות או עובד סוציאלי
נא לציין אם מעוניין להיות נוכח בעת הביקור
בחירת שירותים או כסף - אם תמצא זכאי לגמלת סיעוד ברמה ראשונה, באפשרותך לבחור אחת מ- 4 אפשרויות:
פרטים על תביעה לפיצוי נזיקין צד שלישי
האם התלות בזולת כולה או מקצתה נגרמה כתוצאה מתאונת דרכים?
האם התלות בזולת נגרמה כתוצאה אירוע תאונתי אחר (רשלנות, נפילה בדרך או מגובה, תקיפה, פגיעה מגורם אחר וכד')?
האם נמסרה הודעה למשטרה?
האם הגשת או תגיש תביעה לפיצוי נזיקין?
האם קיבלת פיצוי נזיקין בגין התאונה?
הכנסות תובע
עבודה שכירה
עבודה עצמאית
פנסיה מעבודה
קצבה סוציאלית מחו״ל
שכר דירה
משרד הביטחון
תגמולים אחרים
הכנסה אחרת
הכנסות בן/בת זוג
עבןדה שכירה
עבודה עצמאית
פנסיה מעבודה
קצבה סוציאלית מחו״ל
שכר דירה
משרד הביטחון
תגמולים אחרים
הכנסה אחרת
לצורך בדיקת זכאותך לקצבה, ייתכן שנפנה באופן יזום למעסיקיך, לרבות כאלו שהיו לך או שיהיו לך בעתיד, כדי לקבל
את נתוני הכנסותיך באופן דיגיטלי (ממוחשב) אם אינך מסכים ,ציין זאת
לכך שתפנו לקבל את נתוני ההכנסות באופן דיגיטלי.
ידוע לי כי בשל סירובי אצטרך להגיש לביטוח לאומי בעצמי אישורים ותלושי שכר לצורך בירור זכאותי.
